Contatti

“Le persone sono come le vetrate colorate: brillano e scintillano quando c’è il sole, ma al calar delle tenebre la loro vera bellezza si rivela solo se vi è una luce al loro interno”. (Elisabeth Kühler-Ross, 1926-2004)

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Età del bambino/adolescente per cui si richiede la consulenza *

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Come ci ha conosciuto? *

• Suggerito dal Pediatra
• Suggerito dal Medico ospedaliero
• Suggerito da altro/a psicologo/a o psicoterapeuta
• Ricerca su Google
• Pagina Facebook
• Passaparola da un altro paziente
• Letto articolo sul sito psicologiapediatrica.it
• Altro (specificare in descrizione)

Indicare come preferisce svolgere la consulenza: *

• In presenza presso il nostro Studio a Roma, in via Antonio Gandusio 40
• Online tramite piattaforma (Google Meet, Zoom, Skype, ecc.)
• Online, con possibilità di venire in presenza se necessario

Indicare il tipo di problema per il quale si chiede aiuto: *

• Elaborazione traumi, lutti, perdite e distacchi
• Conflittualità genitoriale/separazione/divorzio
• Ansie e paure
• Ansia da separazione
• Violenza assistita
• Incidenti stradali
• Ricoveri e ospedalizzazioni
• Disturbo da Stress Post Traumatico (PTSD)
• Presenza di malattie mediche acute o croniche
• Condizioni pediatriche legate a interventi di trapianto
• Condizioni pediatriche legate alla presenza di un tumore
• Enuresi secondaria
• Mutismo selettivo
• Disturbo dell’adattamento
• Disturbi del comportamento
• Disturbo da Deficit di Attenzione e Iperattività/Impulsività (ADHD)
• Disturbo Oppositivo Provocatorio (DOP)
• Aggressività fisica e/o verbale
• Ritiro sociale e problemi internalizzanti
• Autolesionismo
• Fobia scolare
• Difficoltà scolastiche
• Bullismo e Cyberbullismo
• Incubi e insonnia
• Altro (descrivere sotto)

Scopo della consulenza: *

• Psicoterapia sul bambino/adolescente
• Psicoterapia familiare
• Psicoterapia per il genitore
• Sostegno alla genitorialità
• Parent Training
• Potenziamento cognitivo ADHD
• Potenziamento degli apprendimenti ADHD
• Valutazione ADHD
• Valutazione DSA
• Valutazione livello di sviluppo
• Valutazione psicologica
• Valutazione neuropsicologica
• Screening
• Consulenza Tecnica di Parte (CTP)
• Altro (descrivere sotto)

Descriva brevemente e chiaramente il motivo della richiesta di consulenza: *

Si è già rivolto a un altro professionista per questa problematica? *

• Sì, in passato
• No, è la prima volta

L’altro genitore è stato informato della richiesta di consulenza? *

• Sì, è stato informato e concorda con la richiesta
• Sì, è stato informato ma non è d’accordo
• No, non l’ho ancora informato
• Non applicabile (affido super-esclusivo o decesso)

Consapevolezza del consenso informato obbligatorio: *

• Sì, sono consapevole

Sono consapevole che qualsiasi tipo di intervento che coinvolga il minore richiede, per legge, il consenso informato di entrambi i genitori. In caso di affido super-esclusivo o decesso dell'altro genitore, sarà necessario fornire documentazione adeguata.

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• Acconsento (richiesto)

Preso atto dell’Informativa privacy dello Studio di Psicoterapia e Psicologia Pediatrica - Dott. Samuele Russo, (consultabile a questo link: https://www.psicologiapediatrica.it/privacy) acconsento espressamente al trattamento dei miei dati personali con le modalità indicate, inclusa la possibilità di ricevere comunicazioni informative.

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Dott. Samuele Russo – Psicologo Clinico, Psicologo Pediatrico, Psicoterapeuta, Terapeuta EMDR, Dottorando di Ricerca in Neuroscienze del comportamento-  Iscritto all’Ordine degli Psicologi del Lazio – Sez. A n° 27426 – p.Iva 05679800879

Si riceve solo su appuntamento. 

📨 E-mail: info@psicologiapediatrica.it

📍Dove siamo:
 Online o presso lo Studio di via Antonio Gandusio, 40 – Roma (RM)

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